Izrādās, ka Kerola nomira, kamēr ugunsdzēsēji apsprieda loga izņemšanas iespēju, lai viņu varētu izvest no ēkas. Viņas plaušās bija izveidojies trombs, kā rezultātā apstājās sirdsdarbība. Tas notika pagājušā gada 22 aprīlī, viņas vecāku mājās, Dorsetā.
Atsaucoties uz mediķu sniegto informāciju izmeklēšanas laikā, glābējiem bija vajadzīgas lielā izmēra nestuves, un tādas visā Dorsetā bija tikai divas.
Tā kā sākotnēji netika sniegta informācija par sievietes izmēru un atrašanās vietu, mediķiem, kas ieradās uz izsaukumu, nācās atgriezties tuvējā pilsētā Dorčesterā pēc lielāka izmēra nestuvēm. Pa ceļam mediķus apturēja policija, jo bija noticis satiksmes negadījums.
Beverlijas kundzes nāve izraisīja asu reakciju un izpelnījās atsauksmes gan par Dienvidrietumanglijas ātrās neatliekamās palīdzības darbību, gan arī Dorsetas slimnīcu, kur viņa tika aizvesta iepriekšējā dienā, kad viņai konstatēja urīnceļu iekaisumu un jau pēc dažām stundām palaida mājās.
Ārste Dr. Hana Kao tiesas laikā pastāstīja, ka mēģinājusi Beverlijas kundzi pierunāt palikt pa nakti, lai pārbaudītu iespējamo tromba veidošanos, taču viņa nevēlējās palikt.
“Viņai nepatika slimnīcā. Es piedāvāju mazāku palātu un ierosināju pat mājas vizīti, taču viņa apgalvoja, ka tas būtu vēl sliktāk.”
Ārsts Robs Toroks, kurš ir konsultants Dorsetas neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļā, skaidroja, ka starp ārstējošo ārsti Dr. Kao un galveno ārsti Dr. Vanesu Bellu bijusi savstarpēja nesaprašanās.
“Netika veikta plaušu embolijas ārstēšana. Nav zināms, vai sievietes nāvi varēja novērst. Man ir ļoti žēl, ka tika palaista garām iespēja. Tas ir traģiski, bet es nedomāju, ka to [ārstu darbu] var kritizēt. Manuprāt, paliks vairāki neatbildēti jautājumi.” Viņš stāstīja.
Kerolas māsa atzina, ka ģimenei viņas ļoti pietrūkst. Viņa stāstīja: “Kad medicīnas nozares profesionāļi palaiž garām iespējas, tad sekas var būt postošas. Šādās reizēs ir svarīgi mācīties no notikušā, lai turpmāk nekas tāds nenotiktu.” Viņa stāstīja, ka ģimene joprojām mēģina aptvert notikušo un vēlētos sērot vienatnē, bez citu iejaukšanās.
Dorsetas izmeklētājs šerifs Peins skaidroja, ka ārstiem bija iespēja novērst sievietes nāvi, taču tā netika izmantota. Pēc šī gadījuma ir izdarīti secinājumi un tiek domāts par izmaiņu ieviešanu.
Saskaņā ar tiesas spriedumu Dienvidrietumanglijas ātrās neatliekamās palīdzības dienests pēc šī gadījuma ir bijis spiests ieguldīt papildu līdzekļus aprīkojumā, kas paredzēts lielāka izmēra pacientiem, kā arī pārskatīt savu darbību.
Katrā ātrās palīdzības automašīnā būs īpaša iekārta – lielizmēra nestuves, ar kurām būs iespējams pārvietot līdz pat 320 kg smagus pacientus. Šādas izmaiņas plānots ieviest nākamo divu gadu laikā.
Dienesta pārstāve Kerolaina Tonksa tiesā pastāstīja, ka viņiem ir pieejamas 17 šādas iekārtas, kas ir stratēģiski izvietotas pa visiem reģioniem. Kerolas nāves dienā inženieri mainīja bojātos cietos diskus, un tas aizņēma aptuveni trīs stundas, tāpēc radās nopietnas komunikācijas problēmas ar austrumu dispečeriem Dorsetas Svētā Leonarda slimnīcā. Tajā laikā nebija pieejama satelīta navigācija un visa informācija tika pārraidīta ar rācijām, turklāt vecākie dispečeri tajā brīdī nestrādāja.